Preexistencias y periodos de espera en seguros de salud

Uno de los motivos mas comunes por los que una aseguradora rechaza un reclamo son las preexistencias en el seguro de gastos medicos. Muchas personas contratan una poliza pensando que todo quedara cubierto desde el primer dia, y al presentar un siniestro descubren que su padecimiento estaba excluido o que aun no cumplian el periodo de espera. Entender estos dos conceptos antes de firmar te evita el peor escenario: pagar primas durante meses y que te nieguen el pago justo cuando lo necesitas.

En esta guia te explico que se considera una preexistencia en Mexico, como declararla correctamente y como funcionan los periodos de espera para que tu reclamo no termine rechazado.

Que es una preexistencia

Una preexistencia es cualquier enfermedad, lesion o condicion que ya tenias (o cuyos sintomas ya se habian manifestado) antes de contratar la poliza. La regulacion de la CNSF establece que una condicion se considera preexistente cuando, antes de la contratacion, se puede probar alguna de estas situaciones: que ya te la habian diagnosticado, que ya recibias tratamiento, o que existian estudios o gastos que evidenciaban su existencia.

Ejemplos tipicos: diabetes, hipertension, un tumor ya detectado, un embarazo en curso, o una lesion de rodilla que ya te dolia. Si la aseguradora demuestra que la condicion existia antes, puede negar la cobertura de ese padecimiento especifico, aunque el resto de la poliza siga vigente.

Como declarar tus padecimientos

Al contratar un GMM llenas una solicitud con un cuestionario medico. Ahi debes declarar con veracidad tus antecedentes: enfermedades, cirugias, medicamentos que tomas y habitos relevantes. Con esa informacion la aseguradora decide como te acepta. Tiene tres caminos posibles:

• Aceptar con exclusion: te cubre todo menos ese padecimiento especifico.
• Aceptar con extraprima: te cubre, incluso la condicion, pero cobrando una prima mas alta.
• Aceptar con periodo de espera: cubre la condicion despues de cierto tiempo sin siniestros.

La ventaja de declarar todo es la certeza juridica: una vez que la aseguradora te acepta conociendo tu historial, ya no puede alegar despues que esa condicion era preexistente para negarte el pago.

Que son los periodos de espera

El periodo de espera (o carencia) es el tiempo que debe transcurrir desde el inicio de la poliza antes de que ciertos padecimientos queden cubiertos. Sirve para que la aseguradora evite que alguien contrate justo cuando ya sabe que se va a operar. Los plazos varian por compania y por padecimiento, pero como referencia general en el mercado mexicano:

Como evitar el rechazo de tu reclamo

La mayoria de los rechazos se pueden prevenir con estos cuidados:

• Declara con detalle todo tu historial, aunque parezca menor. Guarda copia de tu solicitud.
• Respeta los periodos de espera: no programes una cirugia electiva hasta que se cumpla el plazo.
• Conserva la continuidad: si cambias de aseguradora, puedes perder la antiguedad de tus padecimientos y reiniciar periodos de espera.
• Lee las condiciones generales completas, donde vienen exclusiones y plazos exactos.

Si consideras que el rechazo fue injusto, puedes acudir a la CONDUSEF. Entiende primero como opera con nuestra guia sobre CNSF y CONDUSEF: quien regula y protege a los asegurados.

Preexistencias y la eleccion de tu seguro

El tema de preexistencias influye en que tipo de plan te conviene. Si tienes condiciones cronicas, tal vez un plan de gastos medicos menores o mayores combinado te de mejor cobertura para consultas de seguimiento. Recuerda tambien que la suma asegurada y el tabulador afectan cuanto te pagan; lo vemos en suma asegurada y tabulador en Gastos Medicos Mayores. Y no olvides que las primas de estos seguros suelen ser deducibles del ISR, un alivio que muchos dejan sobre la mesa.

En resumen

Las preexistencias en el seguro de gastos medicos y los periodos de espera son las dos causas mas frecuentes de reclamos rechazados en Mexico. La clave es simple: declara todo tu historial con honestidad al contratar, entiende que padecimientos tienen carencia y respeta esos plazos. Asi conviertes tu poliza en una proteccion real y no en una sorpresa desagradable el dia del siniestro. Antes de firmar, compara las opciones privadas frente al IMSS e ISSSTE para elegir con toda la informacion.