Contratas un seguro de Gastos Medicos Mayores (GMM) pensando que la aseguradora pagara todo, y cuando llega el siniestro descubres que tu tambien pones dinero. Entender el deducible y coaseguro es lo que separa una sorpresa desagradable de una decision informada. Estos dos conceptos definen cuanto sale de tu bolsillo y cuanto cubre la compania en cada evento medico, y son la razon por la que dos polizas con la misma suma asegurada cuestan y funcionan distinto.

En esta guia lo explicamos con un ejemplo real en pesos para que sepas exactamente que pagarias tu en una hospitalizacion.

En este artículo

Que es el deducible

El deducible es una cantidad fija que tu absorbes antes de que la aseguradora empiece a pagar, por cada padecimiento o accidente reclamado. En Mexico suele ir de $8,000 a $50,000 pesos, segun el plan. Cuanto mas alto el deducible, mas barata la prima anual, porque asumes mas del gasto inicial.

Es un monto por evento, no anual: si en el mismo ano tienes dos padecimientos distintos, en principio pagas el deducible dos veces (uno por cada uno).

Que es el coaseguro

El coaseguro es un porcentaje del gasto que compartes con la aseguradora despues de cubrir el deducible. Lo comun es 10%, aunque hay planes de 5%, 15% o 20%. Para que no crezca sin limite en cuentas muy altas, casi todas las polizas incluyen un tope de coaseguro: un monto maximo que tu pagarias por ese concepto (por ejemplo, $40,000 o $60,000 pesos).

Regla practica: deducible alto + coaseguro alto = prima baja pero mas gasto propio en el siniestro. Deducible bajo + coaseguro bajo = prima mas cara pero pagas menos cuando te enfermas.

Ejemplo en pesos: una cirugia de $300,000

Supongamos una apendicitis con hospitalizacion cuya cuenta total es de $300,000 pesos. Tu poliza tiene deducible de $15,000 y coaseguro de 10% con tope de $40,000.

Concepto Calculo Monto
Gasto total – $300,000
Deducible (lo pagas tu) fijo $15,000
Base para coaseguro $300,000 – $15,000 $285,000
Coaseguro 10% (lo pagas tu) 10% de $285,000 $28,500
Total que pagas tu $15,000 + $28,500 $43,500
Paga la aseguradora resto $256,500

El coaseguro de $28,500 quedo por debajo del tope de $40,000, asi que aplica completo. Si la cuenta fuera de $1,000,000, tu coaseguro llegaria al tope y no pagarias mas de esos $40,000 por ese concepto.

Como elegir tu combinacion

Deducible y coaseguro altos
  • Prima anual mas economica.
  • Ideal si tienes ahorros para el gasto inicial.
  • Conviene si casi no usas el seguro.
Deducible y coaseguro bajos
  • Pagas menos cuando ocurre el siniestro.
  • Mejor si usas mucho servicios medicos.
  • Prima anual mas cara.

Detalles que cambian tu gasto real

Varios elementos afectan cuanto terminas pagando ademas del deducible y coaseguro:

  • Cero deducible por accidente: algunos planes lo eliminan si el evento es un accidente atendido en las primeras horas.
  • Red de hospitales: usar hospital dentro de la red preferente puede reducir tu coaseguro a la mitad.
  • Padecimientos cubiertos: revisa exclusiones y preexistencias y periodos de espera antes de reclamar.

El monto que la aseguradora cubre tambien depende de tu suma asegurada y el tabulador, que limita los honorarios medicos. Y recuerda que puedes recuperar parte de tu inversion: el seguro de gastos medicos es deducible del ISR bajo ciertas reglas.

El deducible se paga cada ano o cada evento?
Se paga por cada padecimiento o accidente reclamado, no una sola vez al ano. Si tienes dos enfermedades distintas en el mismo periodo, normalmente aplicas el deducible para cada una por separado.
Que pasa si mi coaseguro rebasa el tope?
No pagas mas alla del tope pactado en tu poliza. Si el 10% de la cuenta supera, por ejemplo, $40,000 pesos, tu desembolso por coaseguro se detiene ahi y la aseguradora cubre el resto de ese concepto.
Conviene contratar cero deducible?
Solo si valoras mucho no desembolsar nada al inicio, porque eleva bastante la prima. Para la mayoria, un deducible moderado con ahorros disponibles ofrece mejor equilibrio entre costo anual y gasto en el siniestro.
El deducible y coaseguro aplican en urgencias?
Si, salvo que tu plan incluya cero deducible por accidente. En una urgencia por enfermedad normalmente absorbes el deducible y tu porcentaje de coaseguro igual que en una hospitalizacion programada.

En resumen

El deducible y coaseguro son lo que tu pones en cada siniestro medico: el primero es fijo, el segundo un porcentaje con tope. Elige la combinacion segun tus ahorros y que tanto usas el seguro, y siempre haz el calculo con un ejemplo en pesos antes de firmar. Asi ninguna cuenta de hospital te tomara por sorpresa.

Etiquetas: coaseguro deducible gastos medicos mayores GMM seguro de salud
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Equipo editorial especializado en finanzas personales, tarjetas de crédito y productos bancarios.

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